L'optimisation est un principe de base de la radioprotection et constitue, à ce titre, une obligation pour tous les services (articles 8-11 de l’Arrêté Expositions médicales). Il s’agit d’un processus continu dont l’un des éléments cruciaux est le dialogue permanent et constructif entre toutes les parties concernées, telles que les praticiens, les personnes habilitées (technologues, infirmières, hygiénistes bucco-dentaires), les experts agréés en radiophysique médicale, etc.
L'article 38 §2 de l’Arrêté Expositions médicales est entré en vigueur le 20 février 2023.
Article 38 §2
Sans préjudice des dispositions de l'article 14, l'exploitant doit, pour les pratiques radiologiques médicales impliquant un appareil de tomodensitométrie ou de radiologie interventionnelle, faire appel à un expert agréé en radiophysique médicale qui devra collaborer activement, au sein d'une équipe multidisciplinaire, à deux projets d'optimisation documentés par année et par service au sein duquel au moins une des pratiques précitées est effectuée.
Un tel projet consiste au moins à collecter et analyser les données, à identifier les possibilités d'optimisation et à mettre en œuvre les actions visant à optimiser les pratiques radiologiques médicales concernées.
Cet article demande aux services qui mettent en œuvre des applications de tomodensitométrie ou de radiologie interventionnelle de documenter chaque année deux initiatives d'optimisation et d'y impliquer un expert agréé en radiophysique médicale (domaine de la radiologie). Il n’impose aucune obligation d'organiser des études cliniques ou des projets scientifiques au sein des services.
Un bon projet est un projet concret en lien direct avec la pratique clinique. Les praticiens et les personnes habilitées y sont impliqués en tant qu'utilisateurs des appareils et peuvent être rejoints, selon la thématique du projet, par d'autres personnes, comme le spécialiste d'un fabricant, un chercheur, etc.
Optimisation ne signifie pas nécessairement réduction de la dose. Il s’agit plutôt de trouver le bon équilibre entre la qualité de l’image et la qualité du traitement, les deux aspects étant aussi importants l’un que l’autre.
Dans certains cas, un projet peut même conduire à une augmentation de la dose s'il s'avère que la dose initiale, plus faible, ne permet pas d'atteindre la qualité nécessaire. Il est donc essentiel de ne pas réduire les doses sans réfléchir avant d’examiner pourquoi la dose est élevée ou plus élevée que prévu. Ainsi, une population spécifique de patients (poids, pathologie, etc.) peut à elle seule expliquer pourquoi les doses utilisées sur un appareil ou dans un protocole spécifique sont systématiquement plus élevées. La question du pourquoi est donc un élément essentiel de l'analyse des données dans la plupart des projets.
Enfin, lorsqu’il met instaure des mesures, le service doit être attentif à leur impact sur la dose, la qualité de l'image, le fonctionnement du service, .....
Exceptionnellement, il se peut qu’un projet révèle l’absence de marge d'optimisation pour l'application étudiée.
Exemples généraux
- Analyse des valeurs de dose locales et des indicateurs de dose à la suite des études de dose nationales.
- Comparaison des valeurs/indicateurs de dose utilisés pour une procédure spécifique sur les différents appareils de l'établissement
- Comparaison des valeurs/indicateurs de doses lors de l'utilisation de logiciels (reconstruction itérative, IA, ...)
- Comparaison des valeurs de dose entre des procédures effectuées par différents utilisateurs d'appareils et d'applications au sein d'un même établissement
- Analyse du positionnement d’un patient (par rapport au tube et à l'isocentre, position des bras, etc.)
- Analyse de la qualité d'image d'une procédure particulière (par exemple, à la suite d’expériences vécues par des praticiens)
- Analyse des paramètres lors de l'installation d'un nouvel appareil
- Analyse de l'utilisation correcte des protocoles à faible dose et à dose élevée
- Affectation de certaines populations de patients à des appareils spécifiques
- Utilisation de dispositifs de protection du patient (nécessaire ?)
- Analyse du temps de scopie par rapport aux (nouveaux) dispositifs.
- Analyse des risques d'effets cutanés et identification des mesures qui permettent de réduire ce risque
Exemples concrets
Il s'agit d'exemples d'initiatives d'optimisation. Ces exemples sont proposés à titre purement illustratif et ne sont pas nécessairement applicables à votre situation !
Exemple 1 - tomodensitométrie
La comparaison de la dose entre différents appareils de tomodensitométrie révèle une différence significative entre 2 appareils. La cause semble finalement être une mauvaise utilisation d’un dispositif de positionnement de la tête, à la suite de quoi une partie métallique de la table s’est retrouvé dans le champ de vision, ce qui a entraîné l’utilisation d’une dose plus élevée en raison de la modulation automatique du débit du tube.
Exemple 2 – application de radiologie interventionnelle
Il a été constaté qu’en cas de besoin, les médecins augmentent la dose pendant une procédure de fluoroscopie, mais qu’ils ne réduisent que rarement ou jamais la dose une fois la procédure en cours, bien que cette réduction permettrait dans différents cas d'obtenir la qualité d'image nécessaire. Il a été constaté qu’une diminution des paramètres de base pour les procédures de fluoroscopie permet une réduction globale de la dose sans perte de qualité.
Exemple 3 - application de radiologie interventionnelle
L'utilisation d'un nouveau type de cathéter semblait réduire considérablement le temps de la scopie dans certaines procédures d'ablation. Ainsi, la dose au patient a également pu être réduite sans impact négatif sur les résultats cliniques du patient.
Cette présentation de 2024 donne un bref aperçu et quelques exemples de projets d'optimisation.
Questions et réponses
- Qu’entend-on par ‘service’ ?
-
Pour les hôpitaux :
- un service hospitalier agréé sous un index spécifique ;
- un service médico-technique ;
- un service médico-technique lourd ;
- un service désigné de la sorte dans le règlement médical de l'établissement.
Pour les autres établissements : une entité considérée comme un service au sein de l'établissement.g.
- L'article 38, paragraphe 2, s’applique-t-il aux appareils de tomodensitométrie à faisceau conique ?
-
Non.
Si un service ne dispose que d'un ou des appareil(s) de tomodensitométrie à faisceau conique, cette exigence ne s'applique pas. En revanche, les projets d'optimisation peuvent comparer l'utilisation des appareils de tomodensitométrie ordinaires et les appareils de tomodensitométrie à faisceau conique.
- Un service de radiothérapie équipé d'appareils de tomodensitométrie doit-il participer à des projets d'optimisation ?
-
Oui.
Sauf si le service ne dispose que d’appareils de tomodensitométrie à faisceau conique.
En 2015, un article intéressant a été publié sur les doses de rayons X provenant des simulateurs de tomodensitométrie.
- Un service de médecine nucléaire équipé d'un équipement CT hybride doit-il participer à des projets d'optimisation ?
-
Oui.
Sauf si le service ne dispose que d’appareils de tomodensitométrie à faisceau conique.
Le service de radiologie est responsable des procédures effectuées sous sa responsabilité. Evidemment, une collaboration étroite est recommandée. - Un projet doit-il être mis en place pour chaque appareil de tomodensitométrie ou de radiologie interventionnelle ?
-
Non.
Il s'agit d'une obligation par service et non par appareil.
- Qu’entend-on par radiologie interventionnelle ?
-
Vous trouverez la définition et une explication via : Qu’entend-on par radiologie interventionnelle ? | AFCN - Agence fédérale de Contrôle nucléaire (fgov.be).
- La formation (pratique) du personnel peut-elle faire partie d'un projet d'optimisation ?
-
Oui.
Cependant, il faut garder à l'esprit que les éléments obligatoires: collecter et analyser les données, à identifier les possibilités d'optimisation et à mettre en œuvre les actions visant à optimiser les pratiques radiologiques médicales concernées, restent présentes dans la conception du projet.
- Quelles sont les obligations pour un appareil partagé ?
-
Il s'agit d'une obligation par service et non par appareil. Un projet commun est possible si tous les services concernés sont impliqués dans le projet. Cela ne sera pas toujours possible et, dans ce cas, les services doivent organiser chacun leur propre projet. Les services peuvent combiner des projets communs et individuels.
- Faut-il soumettre un projet d'optimisation à un comité d'éthique ?
-
Non.
Les projets d'optimisation typiques visent à garantir la meilleure qualité de traitement possible pour les patients. Il ne s'agit pas d'un expérimentation avec des patients au sens de la loi de 2004 sur les expérimentations.
Un projet d'optimisation typique n'implique pas une question liée au développement des connaissances, notamment en matière de santé, mais concerne l'amélioration des "outils" (mise à jour, voire mise à niveau) nécessaires à une "augmentation de la qualité". Par conséquent, il ne devrait pas être soumis à l'évaluation d'une commission d'éthique médicale.
Néanmoins, tout hôpital est libre de faire procéder à un processus obligatoire par l'un de ses organes. La base juridique pour cela - si cela s'avérait nécessaire – ne pourrait être la loi sur les expérimentations de 2004.