Aller au contenu principal

Notification d’incidents

Notification d’incidents

Les critères sur base desquels les expositions accidentelles et non intentionnelles en radiothérapie doivent être notifiées à l’Agence fédérale de Contrôle nucléaire (AFCN) figurent à l’article 60 de l’arrêté relatif aux expositions médicales. La notification à l’Agence doit se faire dans les 7 jours calendrier suivant la constatation de l’événement.

Notification obligatoire

La notification des types d’événements suivants à l’AFCN relève de la responsabilité du médecin spécialiste en radiothérapie-oncologie :

  1. Un dépassement d’1 mSv de la limite de dose pour un enfant à naître à la suite d’une exposition médicale d’une femme enceinte dont la grossesse n’était pas connue du médecin radiothérapeute au moment de l’exposition médicale.
    Ce dépassement de la dose peut résulter de :
    a. d'un acte de radiothérapie externe
    b. d'un acte de curiethérapie
    c. de l'administration d’un produit radioactif non scellé

    Formulaire de notification enfant à naître radiothérapie
     

  2. L’utilisation d’un produit radioactif scellé ou d’un dispositif d’irradiation ayant entraîné ou susceptible d’entraîner l’apparition d’effets déterministes non prévus et/ou l’exposition d’un ou plusieurs patients à des doses significativement différentes des doses prescrites :
    a. différence de 10% ou plus par rapport à la dose totale prescrite pour l’entièreté du traitement radiothérapeutique ; 
    b. différence de 20% ou plus par rapport à la dose prescrite par fraction :
    c. toute différence systématique des limites généralement acceptées, pour la technique en question dans la mesure où elle affecte un grand nombre de patients (≥10) ; 
    d. toute différence résultant d’une erreur d’identification du patient.

    Formulaire de notification radiothérapie
     

  3. L’administration d’un produit radioactif non scellé à des fins radiothérapeutiques, ayant entraîné ou susceptible d’entraîner l’apparition d’effets déterministes non prévus, et/ou dont l’activité administrée diffère de 10% ou plus de l’activité prévue et/ou qui a provoqué une différence à la suite d’une erreur d’identification du patient.

    Formulaire de notification thérapie métabolique

Notification sur base volontaire

La frontière entre les événements à déclarer à l'Agence et les événements à enregistrer en interne est parfois floue. En cas de doute, un point essentiel à considérer est l'intérêt potentiel de l'information pour les autres centres (même si l'incident/accident a pu être évité), dans une optique de prévention et de partage d'expérience.

Que fait l’AFCN de votre notification ?

L'Agence tient à souligner que le système de notification n'a pas pour finalité de sanctionner des personnes mais il doit servir dans une optique de prévention et de retour d'expériences.

Dans le cadre de la radiothérapie, une déclaration systématique des incidents et accidents permet en effet à l'AFCN:

  • de s'assurer que les mesures nécessaires ont été prises localement (c’est-à-dire qu’il a été remédié à la situation et qu’il est désormais possible de prévenir la répétition d'événements semblables) ;
  • de prendre, le cas échéant, des mesures pour éviter la répétition d'événements semblables en d'autres lieux;
  • d'analyser, en collaboration avec les parties concernées, les événements survenus et d'assurer la diffusion des retours d'expérience vers le secteur (en respectant l'anonymat).

Comment notifier un événement ?

Cette déclaration doit être transmise à l’adresse event@fanc.fgov.be. L’objet du courrier électronique doit respecter la structure « INCIDENT PATIENT yyyy/mm/dd », cette date correspondant à la date de la découverte de l’événement.

Notification d’événements significatifs sous la responsabilité de l’exploitant

Outre les événements qui doivent être déclarés sous la responsabilité du praticien, d’autres événements doivent également être déclarés (comme par exemple le dépassement de la limite de dose pour le personnel), mais cette fois sous la responsabilité de l’exploitant. Vous trouverez ici de plus amples renseignements à ce sujet.

Bilan des notifications d’incidents 2017, 2018, 2019 et 2020

 

Date de la dernière mise à jour : 
30/06/2020